Пошук навчальних матеріалів по назві і опису в нашій базі:

01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о




87.56 Kb.
Назва01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о
Дата конвертації06.07.2013
Розмір87.56 Kb.
ТипДокументы
Зміст
ТДВ “Страхове Товариство “Мегаполіс”Страхувальника
Заявана добровільне страхування наземного транспорту
1. Відомості про транспортний засіб
Свідоцтво про реєстрацію ТЗ
Марка ( модель ) ТЗ
Державний реєстраційний №
№ двигуна
Додаткове обладнання (вказати вид, марку, рік випуску)
Оціночна вартість (грн.)
Наявні протиугонні пристрої та їх тип
Показники спідометра на момент укладення договору страхування
Умови експлуатації транспортного засобу
Наявні зовнішні дефекти ТЗ на момент укладення договору
Право на керування транспортним засобом мають
3. Необхідне страхове покриття
4. Додаткові опції (програми)
5.Страхова сума (грн.)
Декларація страхувальника
Ця заява є невідємною частиною Договору № добровільного страхування
Заповнюється представником ТДВ “СТ “Мегаполіс”
...
Повний зміст


01025, Україна, м. Київ,

вул. Володимирська, 19, оф. 20

тел.:+38(044) 278 73 44

+38(044) 278 77 11

www.megapolis-insurance.com.ua

mpolis@mpolis.com.ua



01025, Ukraine, Kyiv

Volodymyrska str., 19, оf. 20

Phone: +38(044) 278 73 44

+38(044) 278 77 11

www.megapolis-insurance.com.ua

mpolis@mpolis.com.ua




Додаток № 1 до Договору
















0

2











від “__” _______ 200__ р.




ТДВ “Страхове Товариство “Мегаполіс”
Страхувальника








«___»_________________ 200___ р.







( прізвище, ім’я, по-батькові рік народження адреса фізичної особи або прізвище ініціали керівника назва і адреса підприємства)


Заява

на добровільне страхування наземного транспорту
Прошу укласти договір добровільно страхування нижче вказаного транспортного засобу (ТЗ) на умовах “Правил добровільного страхування наземного транспорту”, від “5” жовтня 2006 р. (далі-Правила) на строк з «___»________________200__ р. по «___»_________________ 200__ р.
1. Відомості про транспортний засіб:

Свідоцтво про реєстрацію ТЗ


_____ № ______________ видане ____________________________________________ _______________________________________________ “ ___ “ ______________ _____р.

Марка ( модель ) ТЗ




Рік випуску




Колір





Кількість посадкових місць



Державний реєстраційний №





кузова (шасі)



двигуна





Обєм двигуна, см3



Додаткове обладнання (вказати вид, марку, рік випуску)


_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оціночна вартість (грн.):

ТЗ




Додаткове обладнання



Наявні протиугонні пристрої та їх тип


______________________________________________________________________________________________________________________________. Тип _________________



Тип ТЗ (легковий, позашляховик, вантажний, мікроавтобус, автобус, вантажо - пасажирський, трейлер, причеп, напівпричіп, моторолер, мотоцикл, трактор колесний, трактор гусеничний, інша сільськогосподарська техніка)







Показники спідометра на момент укладення договору страхування:



















км



Умови експлуатації транспортного засобу

ТАК/НІ

Транспортний засіб буде використовуватись в якості приватного таксі ?




ТЗ буде орендуватись чи здаватись напрокат?




ТЗ буде передаватись третім особам за дорученням?










Наявні зовнішні дефекти ТЗ на момент укладення договору

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Інформація про ДТП та ПДТО за останній рік з ТЗ, Історія страхування ТЗ (в яких компаніях та коли було застраховано ТЗ)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Право на керування транспортним засобом мають: (прізвище, ініціали, підстава, водійський стаж)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


2.Вигодонабувач:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(назва підприємства \ ПІБ рік народження адреса, телефон)
3. Необхідне страхове покриття (відмітити ТАК/НІ):

3.1.

Пошкодження чи знищення ТЗ внаслідок дорожньо-транспортної пригоди (ДТП)




3.2.

Незаконне заволодіння ТЗ а також пошкодження чи знищення ТЗ внаслідок ДТП при незаконному заволодінні




3.3.

Пошкодженнязнищення або крадіжка частин деталей приладів і обладнання ТЗ внаслідок протиправних дій третіх осіб (ПДТО)




3.4.

Пошкодження чи знищення ТЗ внаслідок стихійного лиха, падіння дерев та інших предметів, нападу тварин




3.5.

Пошкодження чи знищення ТЗ внаслідок пожежі чи самозаймання ТЗ





4. Додаткові опції (програми) (відмітити ТАК/НІ):

4.1.

«Перший випадок»




4.2.

«Без урахування зносу»




4.3.

«Україна + Європа*»




4.4.

Евакуатор




4.5.

Цілодобова юридична підтримка




4.6.

Виплата відшкодування по пошкодженню скляних елементів без застосування франшизи




4.7.

Відшкодування без довідки ДАЇ




4.8.

Покриття виробничого браку





5.Страхова сума (грн.):

5.1.


Загальна страхова сума _________________ (_______________________________________________)

у тому числі:

5.2.

на транспортний засіб _________________ (________________________________________________________)

5.3.

на додаткове обладнання ________________ (_________________________________________________________)


*Примітка: Під територією Європи розуміється територія європейських країн, територія Естонії, Литви, Латвії, та європейської частини країн СНД, за винятком північнокавказьких областей Росії, Закавказзя, республік середньої Азії, загальновизнаних зон військових конфліктів та зон, що знаходяться під санкціями ООН.
Інша інформація, яка впливає на ступінь ризику, може бути дописана від руки і є невід’ємною частиною цієї заяви:

_________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


ДЕКЛАРАЦІЯ СТРАХУВАЛЬНИКА

Я заявляю, що ознайомлений з умовами та Правилами страхування ТДВ “Страхове товариство „Мегаполіс”. Всі приведені вище твердження і свідчення являються правдивими і ніяка інформація щодо обєкту страхування не була прихована. Я згоден з тим, що ця Заява, підписана мною чи за моїм дорученням, стане основою Договору (полісу сертифікату) страхування і буде його невід’ємною частиною.

Я проінформований про те, що заповнення даної Заяви ніяким чином не зобов'язує мене вступати в правовідносини із Страховиком, а Страховика зі мною, а також про те, що у випадку, якщо інформація про об’єкт страхування, надана в цій заяві, є неправдивою, Страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.
















0

2









Ця заява є невідємною частиною Договору № добровільного страхування
наземного транспорту від “__”____________ 200___ р.


____________________ / ___________________ /

( підпис) (П.І.Б.)
м.п.

Заповнюється представником ТДВ “СТ “Мегаполіс”
Акт огляду автомобіля “____” ______________ 20____ р.

Стан автомобіля__________________ Наявність сигналізації________________

Оригінальні ключі________________

Розрахунок страхової премії:

Страхова сума (грн.)

Тариф, %

Страхова премія, грн.,

1. КАСКО ТЗ









2. Додаткове обладнання ТЗ










ВСЬОГО:






Загальна страхова премія ___________________________________________________________

(прописом)
“_____”_____________ 200___ г. Підпис __________________________

_________________________________________________________________________________

Примітки:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


_____________________

Для відправлення заяви збережіть цей документ на своєму комп’ютері, потім відправте його на адресу goncharov@mpolis.com.ua


Схожі:

01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о icon01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о
Товариство з додатковою відповідальністю “Страхове Товариство “Мегаполіс”, в особі
01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о iconАт «Рено Украина» м. Київ, вул. Володимирська 101 Код едрпоу 33552751
На підставі Договору постачання n 010938 від "01" січня 2008 р., укладеного між ат «Рено Україна» та пат «Інститут транспорту нафти»,...
01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о icon22. Відділення хімії та хімічної технології 01033, м. Київ, вул. Володимирська, 64

01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о iconОкружний адміністративний суд міста Києва 01025, м. Київ, вул. Десятинна, 4/6
Укравтодору, а тих, що перебувають у комунальній власності, — відповідними комунальними дорожньо-експлуатаційними організаціями
01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о icon1. Закон боротьби за мир
Київ, вул. Володимирська, 60, кім. 257. Відповідальний: доцент Скригонюк Микола Іванович
01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о iconПрограма заходу: 10. 30 Реєстрація 11. 00
Місце проведення: м. Київ вул. Володимирська 55, Великий конференц-зал нан україни
01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о iconОсобливості компіляції схем паралельних алгоритмів
Київський національний університет імені Тараса Шевченка. 01033, Київ, вул. Володимирська 64
01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о iconВсеукраїнська асоціація індологів, Інститут світової економіки І міжнародних відносин нан україни, Посольство Республіки Індія в Україні
...
01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о iconСуду міста києва 01025, м. Київ, вул. Десятинна, 4/6
Закону України "Про об'єднання громадян", ст. 1, ст. 4, ст. 16, ст. 19, ст. 25, ст. 29 "Про звернення громадян", п. 1, п. 5, п. 6,...
01025, Україна, м. Київ, вул. Володимирська, 19, о iconФорма звіту про результати проведення процедур відкритих І двоступеневих торгів № від
Місцезнаходження. 66101, Україна, Одеська обл., Балтський р-н, м. Балта, вул. Володимирська 2
Додайте кнопку на своєму сайті:
ua.convdocs.org


База даних захищена авторським правом ©ua.convdocs.org 2014
звернутися до адміністрації
ua.convdocs.org
Реферати
Автореферати
Методички
Документи
Випадковий документ
Головна сторінка